Кровоизлияние в спинной мозг

Кровоизлияние в спинной мозг — гематомиелия спинного мозга

Этиология

Кровоизлияние в спинной мозг называется гематомиелия спинного мозга. Гематомиелия встречается большей частью у взрослых мужчин. Довольно часто кровоизлияния в спинной мозг наблюдаются также у детей в зависимости от повреждений при акушерских операциях (новорожденные), или в течение скрыто развивающегося миелита (сирингомиелия или детский паралич).

Кровоизлияние может произойти в предварительно здоровый спинной мозг или в спинной мозг, представлявший уже изменения. К первой группе относится гематомиелия вследствие различных повреждений (сотрясение спинного мозга, вывихи и переломы позвонков), акушерских операций и т. п. При этом в одних случаях кровоизлияние в спинной мозг бывает вызвано тяжелым повреждением, например, обширным переломом позвоночника с раздроблением спинного мозга, и не имеет особенного значения в сравнении с основным повреждением; в других — кровоизлияние может наступить уже под влиянием очень ничтожных причин, например, после сильного бега, после поднятия тяжести, во время полового сношения, при падении на ягодицы и т. п. Кроме того к кровоизлияниям в спинной мозг могут повести быстрые колебания атмосферного давления, геморрагический диатез (пурпура и т. п.), злокачественное малокровие и проч.

Кровоизлияния в предварительно больной спинной мозг зависят иногда от артериосклероза (алкоголизм) или сифилитического заболевания сосудов. Чаще причиной служит острый (иногда заразный) или хронический миелит, или опухоль спинного мозга. Но главным образом такие вторичные кровоизлияния бывают вызваны сирингомиелическим глиоматозом.

По всей вероятности, отношения между гематомиелией и сирингомиелией могут быть двоякого рода. В одних случаях кровоизлияние в спинной мозг происходит, несомненно, в течение развившейся сирингомиелии; с другой стороны, возможно, что первичное кровоизлияние, обусловливающее обширный некротический очаг в спинном мозгу, способствует развитию в дальнейшем сирингомиелии.

Симптомы

Важно отличать случаи первичной, внезапной гематомиелии от случаев, когда кровоизлияние наступает в течение какой-нибудь болезни спинного мозга.

При первой форме — гематомиелия в собственном смысле — явления могут развиться совершенно внезапно и без болей. В других случаях предшествуют некоторые продромальные явления, как чувство бегания мурашек и боли в позвоночнике, или наблюдается вначале потеря сознания и сильная гиперестезия нижних конечностей.

Последствием кровоизлияния бывает паралич или иногда простой парез одной или нескольких конечностей. Чаще всего бывают парализованы нижние конечности. Но, смотря по локализации и обширности кровотечения, может существовать также паралич всех четырех конечностей с тяжелыми бульбарными явлениями, или, наоборот, паралич может быть очень ограниченным.

Довольно часто больные жалуются на чувство сильного онемения в парализованных частях, но у них не бывает ни болей, ни заметного повышения температуры, что позволяет исключить острый миелит.

Важный симптом при диагностике

Важное явление, имеющее большое диагностическое значение, составляет ранний и стойкий паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Вначале мышцы парализованных конечностей не представляют атрофии и обнаруживают нормальную электрическую возбудимость’. Паралич бывает обыкновенно вялым и сопровождается ослаблением сухожильных рефлексов. Исследование чувствительности дает ценные указания, особенно относительно локализации и обширности кровоизлияния. Может существовать полная потеря всех видов чувствительности. При центральной гематомиелии расстройство чувствительности носит обыкновенно такой же характер, как при сирингомиелии (анальгезия и терманестезия с сохранением осязательной чувствительности).

Паралич при кровоизлиянии

При кровоизлиянии в одной половине спинного мозга может наблюдаться картина паралича Броун-Секара.

Обыкновенно паралич спустя несколько месяцев уменьшается и может даже почти совсем пройти. Большей частью наблюдается только улучшение, которое наступает приблизительно на 4-й, 6-й или 10-й неделе от начала болезни. При этом паралич из вялого становится спастическим и сопровождается клонусом стопы и повышением сухожильных рефлексов (разрушение пирамидного пути). В некоторых случаях, особенно при очень обширной центральной гематомиелии, развивается мышечная атрофия с реакцией перерождения.

Расстройства чувствительности большей частью исчезают. В тех случаях, когда гематомиелия составляет, по-видимому, начальное явление сирингомиелии, остается характерное для последней расщепление чувствительности, к которому в дальнейшем присоединяются трофические расстройства, безболезненные панариции и т. п. Паралич сфинктеров в большинстве случаев очень мало улучшается, и могут появиться очень серьезные осложнения со стороны мочевых путей. Больной может даже погибнуть от мочевой инфекции или от тяжелого цистита, развившегося вследствие необходимости часто катетеризировать больного. В других случаях смерть наступает от пролежней или вследствие бульбарных явлений (паралич диафрагмы и т. п.), когда кровоизлияние распространяется на шейную часть спинного мозга.

В другой группе случаев кровоизлияние наступает в течение какой-нибудь болезни спинного мозга. При этом часто тоже наблюдаются продромальные явления в виде общего недомогания и легкого повышения температуры. Развившийся паралич бывает очень обширным и почти полным; нередко скоро образуются пролежни. В некоторых случаях паралич спустя несколько дней быстро распространяется вверх, и больной погибает при тяжелых бульбарных явлениях.

Патологическая анатомия

Кровоизлияния происходят преимущественно в сером веществе спинного мозга. Локализация и обширность их могут быть различны. Мелкие множественные кровоизлияния локализируются в сером веществе, прилегающем к спайке (центральная гематомиелия Минора). Очаг представляется в виде кровяной полости, инфильтрированной зернистыми клетками. В содержимом полости находят при исследовании более или менее измененные остатки нервных волокон или нервных клеток и красные кровяные тельца, которые часто уменьшены в величине и утратили свои правильные очертания. Очень редко находят на вскрытии милиарные аневризмы.

Диагноз

В большинстве случаев диагноз гематомиелии приходится ставить путем исключения, кровоизлияние в оболочки спинного мозга обыкновенно не трудно исключить, так как оно почти всегда бывает вызвано огнестрельными повреждениями или ранениями острыми инструментами; кроме того при этом наблюдаются очень сильные боли, вследствие сдавления задних корешков. Истерический паралич, даже когда он существует как единственный симптом истерии, тоже не трудно отличить, ибо при нем не бывает расстройств со стороны мочевого пузыря. Острый миелит, при котором паралич может иногда развиться внезапно, сопровождается лихорадкой и общими явлениями; кроме того он отличается большей частью прогрессирующим течением. Очень трудно иногда исключить сирингомиелию, тем более что она может существовать вместе с гематомиелией. При дифференциальном диагнозе должны быть приняты в соображение анамнез и течение.

Прогноз

Прогноз зависит от степени и места кровоизлияния. Более или менее значительные кровоизлияния могут скоро кончиться смертью или, в лучшем случае, оставить после себя стойкие расстройства. При небольших кровоизлияниях все явления могут исчезнуть.