Содержание:
Шейный отдел позвоночника имеет уникальную анатомию и сложную биомеханику. Несмотря на знания, которые накапливались на протяжении веков, по физиологическим и клиническим особенностям функционирования его основных отделов, сегодня они остаются неполными.
Мануальная терапия шейного отдела позвоночника — травмы
Многие исследователи изучали особенности биомеханики шейного отдела позвоночника во время выполнения основных приемов мануальной терапии и возможность их влияния на развитие дисекций артерий шеи.
Шейный отдел позвоночника состоит из 7 шейных позвонков, которые разделяются на 4 анатомических отдела:
- атлант,
- эпистрофей с зубом, который формирует вертикальную биомеханическую ось позвоночника,
- С2 С3-соединения, которые формируют корень,
- шейный столб, который образуется из теле позвонков С3 С7.
Движения шейного отдела позвоночника, включающие сгибание, разгибание, ротацию, сгибание в стороны, зависят от ориентации фасетковых суставов и ограничиваются мышцами и связками, окружающих шейные позвонки.
На уровне атланто-окципитального сочленения единственным возможным видом движений является кивание (сгибание/разгибание). Это обусловлено формой верхних вогнутых суставных поверхностей атланта, которые соединяются с кондилярными отростками затылочной кости. Атланто-аксиальное соединение позволяет аксиальную ротацию дуги атланта вокруг зубчатого отростка эпистрофея с диапазоном ротации до 50°С с обеих сторон. Латеральные атланто-окципитальные сочленения являются двувыгнутыми по форме, последовательно скользят друг над другом и позволяют осуществлять небольшие сгибания/разгибания в стороны, которые проходят одновременно с ротацией. С помощью сочленения между С2- и С3 позвонками, которое называют еще корнем, верхняя более подвижная часть шейного позвоночника соединяется с нижней, менее подвижной. В результате особой формы суставных сочленений между позвонками С2-С7 любая степень ротации всегда сопряжена с легким сгибанием/разгибанием шеи.
Вертебральная артерия проходит в отверстиях поперечных отростков позвонков С1-С6 и изредка в некоторых анатомических вариантах в поперечных отростках позвонка С7.
В вертебральной артерии различают несколько анатомических сегментов:
- превертебральный (V1),
- цервикальный (V2),
- прилегающий к атланту (V3),
- интракраниальный (V4) сегменты.
При выполнении мануальной терапии на области шеи используются приемы, которые вызывают движение в позвоночнике высокой скорости и низкой амплитуды.
Контролируемая сила (в среднем от 100 до 150 ньютон) во время манипуляции направляется в четко определенном направлении, что способствует движению соответствующего сустава/суставов позвоночника. Поэтому позвоночные и внутренние сонные артерии имеют типичные места появления расслоения вследствие таких внешних механических воздействий.
Сегмент V3 вертебральной артерии чаще всего подвергается травмам при мануальной терапии, хотя следует отметить, что повреждения могут возникнуть в любом сегменте указанной артерии.
Больше 50% ротаций шеи привлекают в действие атланто-окципитальне сочленения. В этой анатомической области близко расположена вертебральная артерия. Здесь, по сравнению с другими ее анатомическими сегментами, она значительно чаще может получить травмы. Ротация и разгибание шейного отдела позвоночника могут привести к травмированию позвоночных артерий из-за перерастяжения артерии на уровне атланта или атланто-окципитальной мембраны, что вызывает сужение ее просвета и появление внутриартериальных повреждений с повышением риском образования внутриартериальных тромбов. Наличие значительных остеофитов в шейном отделе позвоночника повышает риск травмирования позвоночных артерий при выполнение приемов мануальной терапии.
Диссекция позвоночной артерии
Диссекция позвоночной артерии может распространяться вперед и привлечь интракраниальный сегмент сосуда (V4) и даже базилярную артерию. Изолированные повреждения интракраниального сегмента позвоночной артерии чаще всего возникают в результате кручения сосудов в месте, где она проходит через твердую мозговую оболочку. Расслаивающиеся аневризмы этого сегмента позвоночной артерии часто вызывают появление субарахноидальных кровоизлияний, что не коррелирует с проведением мануальной терапии на шее.
Диссекция сонной артерии
Существует также и потенциальный риск повреждения внутренней сонной артерии во время мануальной терапии.
При разгибании головы и сгибании ее в сторону внутренняя сонная артерия фиксируется на месте и располагается близко к верхним шейным хрящам. Внутренние сонные артерии растягиваются под влиянием типичных приемов мануальной терапии меньше, чем во время выполнения некоторых ежедневных типичных движений головой и шеей. Внутренняя сонная артерия является более мобильной в своем фасциальном ложе и потому способна реже травмироваться по сравнению с хребтовой артерией. Диссекции внутренних сонных артерий появляются чаще в нескольких сантиметрах выше бифуркации общей сонной артерии и могут распространяться вверх до входа в костный канал каменистой части височной кости или даже выше. Следует отметить, что артериальные диссекции могут появляться как в экстракраниальных, так и в интракраниальных частях артерий шеи, причем в интракраниальных сегментах значительно чаще наблюдаются диссекции позвоночных артерий по сравнению с внутренними сонными.
Это может быть связано с тем, что позвоночные артерии заходят в полость черепа через относительно большое отверстие в затылочной кости, где свободно может распространяться расслоение артерии экстракраниального сегмента в восходящем направлении, тогда как внутренняя сонная артерия интракраниального сегмента сначала проходит через узкий одноименный костный канал в височной кости, который за неимением свободного пространства ограничивает восходящее распространение расслоения этой артерии.
Внутренняя сонная артерия может также примыкать к костям шейного отдела позвоночника при выполнении определенных движений в шее. Это чаще случается в случае выпрямления шеи, натягивании или внешнем прижимании артерии к поперечным отросткам верхних шейных позвонков или при перерастяжении артерии у ее входа в костный канал височной кости.
В целом считают, что расслоение внутренних сонных артерий случается чаще по сравнению с количеством расслоения позвоночных артерий, однако распространенность расслоения артерий шеи зависит от популяции пациентов (возраста, пола и др.).
Большинство исследований изучали одновременно травматические и спонтанные расслоения артерий. Изменения в статистические показатели внесло применение новых диагностических методов, таких как МР-ангиография, спиральная КТ-ангиография, которые позволили с большей частотой и точностью выявлять диссекции позвоночных артерий. Несмотря на это соотношение частоты случаев расслоения внутренних сонных артерий и позвоночных артерий на сегодня составляет примерно 2:1.
Однако диссекции, которые возникают как осложнения мануальной терапии шеи, однозначно преимущественно встречаются в позвоночных артериях. По данным некоторых исследований, в результате приемов мануальной терапии расслоение внутренних сонных артерий или возникают крайне редко, или же не возникают вообще. Анализируя результаты многочисленных клинических исследований, можно сделать вывод, что соотношение частоты появления дисекций позвоночных и внутренних сонных артерий вследствие выполнения мануальной терапии составляет 3:1. Расслоение в нескольких магистральных сосудах шеи наблюдается также довольно часто и составляет 10-15% у пациентов с диагностированными расслоениями артерий шеи после проведения мануальной терапии.