Операция на коленном суставе

Операция на коленном суставе

Со второй половины 20 века количество операций на коленном суставе значительно возросло. Наметилась строгая дифференциация их в соответствии с характером патологического процесса.

Подготовка больного к операции определяется:

• особенностями заболевания,
• общим состоянием больного,
• характером предстоящего вмешательства.

При операциях на коленном суставе принципиально возможны все виды современной общей и местной анестезии, однако предпочтение обычно отдается общему обезболиванию.

Наиболее распространенные оперативные доступы к суставу: внутренний (Пайра) и наружный (Кохера), парапателлярные доступы, подковообразный доступ Текстора, а также специальные прицельные доступы к отдельным образованиям сустава: менискам, слизисто-синовиальным сумкам и т. д.

Чаще всего на коленном суставе применяются следующие операции:

• артротомия,
• резекция,
• артродез,
• некрэктомия,
• артролиз,
• синовэктомия,
• пластические операции,
• эндопротезирование.

Артротомия коленного сустава

Артротомия коленного сустава может быть самостоятельным вмешательством, например дренирующая переднебоковая артротомия при гнойном гоните.

Она осуществляется путем вскрытия полости сустава одно или двусторонними линейными или дугообразными боковыми разрезами. После операции обязательно дренирование сустава с помощью тампонов, дренажных трубок, резиновых полос и пр. Задняя артротомия через подколенную ямку технически сложнее, и необходимость в ней возникает значительно реже. Артротомии коленного сустава как составная часть других операций используются для удаления менисков, хондромных тел, суставных мышей при болезни Кенига и др. С 70-х гг. 20 века эти манипуляции выполняются без артротомии, с помощью артроскопов и специальных инструментов.

Резекция коленного сустава

Резекции коленного сустава — удаление суставных концов бедренной и большеберцовой костей — одна из наиболее старых операций на коленном суставе. Они применяются при различных деструктивных процессах в суставе (туберкулез, эпифизарный остеомиелит, гнойный гонит, опухоли, и другие).

Различают:

• экономные,
• расширенные,
• моделирующие резекции.

При экономной резекции удаляют пораженные суставные хрящи с тонкой пластинкой подлежащей кости; одновременно санируют деструктивные очаги в кости. Сопоставленные после экономной резекции кости и последующем срастаются и обеспечивают прочный безболезненный анкилоз коленного сустава. Ускорение анкилозирования достигается с помощью компрессионных аппаратов, прочно фиксирующих кости и позволяющих больном в течение первых дней после операции активно двигаться.

Расширенные резекции показаны в основном при опухолях сустава; они ведут к образованию больших диастазов между бедром и голенью, что требует дополнительных ортопедических мероприятий.

Моделирующая резекция сходна, но технике с экономной, однако суставным концам костей при ней придают форму, максимально приближенную к нормальной, для восстановления движений в суставе. Вновь сформированные суставные поверхности могут быть покрыты мягкими ауто или аллотканями (например фасцией), а также гомогенной массой из костной муки и циакрила, «наплавляемой» с помощью специальных ультразвуковых инструментов. Разработка движений в суставе после моделирующих операций наиболее целесообразна с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.

Артродез коленного сустава

Артродезы коленного сустава могут быть:

• внутри,
• внесуставными,
• комбинированными.

Первые по технике выполнения тождественны экономным резекциям, но цель их не санация сустава, а его анкилоз при отсутствии деструктивных изменении в суставе, например при артрозе коленного сустава, болтающемся суставе, контрактуре и др.

Внесуставной артродез (термин условный, т. к. суставная полость вскрывается) осуществляют путем перекрытия суставной щели костными трансплантатами в различных вариантах.

Комбинированный артродез сочетает элементы первых двух видов; к нему же относятся и различные виды, так называемого удлиняющего артродеза, при котором удлинение конечности достигается либо путем перемещения фрагментов бедренной и большеберцовой костей по оси конечности, либо путем внедрения между ними костных трансплантатов. Эти операции могут сочетаться с различными видами остеосинтил, в частности весьма эффективно применение дистракционно-компрессионных аппаратов.

Некрэктомия коленного сустава

Некрэктомии коленного сустава (вне и внутрисуставные) используют для санации изолированных очагов деструкции (например, при туберкулезе); нередко их завершают пломбировкой остаточных полостей костными или костно-хрящевыми ауто или аллотрансплантатами. В ряде случаев внутрисуставные некрэктомии сопровождаются иссечением костно-хрящевых разрастаний по периферии суставных поверхностей (хейлэктомией).

Артролиз коленного сустава

Артролиз коленного сустава — мобилизация его при наличии фиброзного или костного анкилоза. При костном анкилозе обычно применяют моделирующий артролиз, т. е. артролиз с формированием суставных поверхностей.

В 1968 г. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном выявлен экспериментально и подтвержден клинически эффект полного восстановления поврежденного суставного хряща, наблюдаемый при сочетании постоянной величины суставной щели и движений в суставе. Он достигается благодаря применению дистракционно-компрессионных аппаратов Волкова—Оганесяна.

Синовэктомия коленного сустава

Синовэктомия коленного сустава показана при некоторых хронических синовитах (ревматоидном артрите, туберкулезном), при доброкачественной синовиоме, хондроматозе; она нередко дополняет другие операции — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции и др.

Костно-пластические операции

Костно-пластические операции показаны при дефектах костей в области коленного сустава, для восстановления его подвижности и др.

Они могут сочетаться с артродезом, некрэктомией, пломбировкой костных полостей, пластикой суставных поверхностей другими тканями. При значительном разрушении сустава или его образований, а также после их оперативного удаления в ряде случаев успешно применяют аллопластическое их замещение, вплоть до полного замещения коленного сустава аллогенным аналогом.

Эндо протезирование коленного сустава

Эндо протезирование коленного сустава имеет целью заменить отдельные его мыщелки или весь сустав металлическими, металлополимерными или полимерными протезами. Цельные эндо протезы коленного сустава используются после расширенных резекций по поводу опухолей, в поздних стадиях ревматоидного артрита, артроза коленного сустава.

Нередко восстановление функции коленного сустава достигается с помощью операций на пара артикулярных тканях, тканях бедра и голени, в т. ч. и на костях. Таковы остеотомии бедренной и большеберцовой костей при некоторых контрактурах, анкилозах в порочном положении, артрозах коленного сустава и др. Сюда же следует отнести операции на мышцах, сухожилиях, фасциях, нервах при контрактурах, параличах, болтающемся суставе и привычном вывихе надколенника, удаление слизисто синовиальных сумок при гнойных бурситах и др.

В послеоперационном периоде самыми важными мероприятиями являются временная иммобилизация, раннее восстановление функции коленного сустава, профилактика воспалительных изменений в ране. При необходимости ранней длительной, обычно болезненной разработки движений целесообразно применять пролонгированную перидуральную анестезию, особенно при артропластических операциях.

Операция на коленном суставе видео